《伤寒论》是一部理论与实践相结合的临床医学巨著，它对中医临床医学的贡献在于创立了独特的六经辨证理论体系及融理法方药为一体的辨证论治规律，为中医临床医学奠定了基础。

《伤寒论》中涉及的复杂病机证候表现为多经、多脏腑同病及表里同病、虚实并见、阴阳混淆的特点。此外，多种病邪的交杂，如寒热或湿热互杂，瘀热、水热互结等，从而形成复杂病机，造成病情较复杂，病程较长，易影响脏腑功能，甚至产生变证、坏证，给治疗带来一定难度，因此这类情况也应归属于“复杂病机证候”的范畴。正确分析和认识复杂病机证候，对于临证立法、组方遣药等都有重要的指导意义。笔者拟从表里同病、重视整体观念与主要矛盾、寒热并用、“随其所得而攻之”、重视药量五个方面来阐述经方治疗复杂病机证候的一点心得。

一、要把握表里同病治疗原则

临床上常见的复杂病机证候多表现为表里同病，而表里同病在《伤寒论》文中描述最多，给我们的启示亦最大。

细读仲景《伤寒论》全文，表里同病主要包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两端。太阳阳明合病，太阳病明显而阳明病初结不甚时，急则治其标，必先解表，表去方可攻里。《伤寒论》第48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。”太阳病未罢，而阳明证即见者，叫做太阳阳明并病，续自微汗出，是阳明证已具。若不恶寒者，为太阳证罢，此时方可议下。若太阳病不罢者，不可下，可用小发汗法，先解其外。

阳明病较甚而太阳表证不解时，当表里同治，此时若只顾解表，会使津液伤而阳明里热更甚；若只攻里，则虚其里而引邪入里致变症百出。故太阳阳明合病之表里同病时,当先解表，或表里同治，但决不可不解表而攻里。如《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛为太阳表实证。不汗出而烦躁，是因表实证不能汗出，表邪不解传入于里，里热不能外越的缘故，此时阳明里热已较甚，称之为太阳阳明合病。由于太阳表实证与阳明里热都较甚，故予大青龙汤解太阳表证，清阳明里热，以收表里双解之效。此外，本法还可见于《伤寒论》第34条之葛根黄芩黄连汤证，以及第63条、162条之麻杏石甘汤证等。

至于太阳表证合并里虚寒之太阴病，治疗必须先扶里虚，再解外邪。若只着眼于表证不解，连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有里虚里寒之证，况发汗解表会更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必使里更虚而表不解。此时,必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾解表，方可驱邪外出。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”伤寒，治当发汗，而医误用下法，致下利清谷不止，使其病由表传里，转变为既有表证又有虚寒在里的太阳病，此时虽有表证，亦宜用四逆汤急救其里，而后救表。再如《伤寒论》第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”此条更明确了太阳太阴合病时急救其里之定法。

另外，若太阳太阴合病而里虚寒不甚时，当表里同治。如《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病尚有发热、身痛等外证未解，治疗没有用桂枝汤解外，反而频繁误下，大伤中气，遂使表热内陷与里虚相协，形成胃气虚于里、表虚邪不解的表里同病的太阳太阴合病证，因其里虚寒之证不甚，故治用桂枝人参汤救里解表，以表里同治。

太阴病之里虚寒证，又常兼水饮，或兼津血虚，此外邪里饮证候在《伤寒论》中多处提到，治疗不能先解表或温里，必须在解表的同时兼以蠲饮。如《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”伤寒表不解，心下有水气，指明此证为外寒里饮证，也即太阳太阴合病，故治疗用小青龙汤解太阳之表，同时逐内之寒饮，以收表里共解之效。又如《伤寒论》第71条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”脉浮、微热为表证不解；小便不利、消渴为里有停饮。此亦为太阳太阴合病，里有寒饮，故用五苓散解表利饮，表里同治。《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。”《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”表证而见身疼痛者，宜用麻黄汤发汗来解除，但脉象尺中迟，是胃气内虚、津液不足的反映，即为太阳太阴合病，兼有津血虚，故治疗用桂枝新加汤温中扶津解表。

总之，《伤寒论》表里同病诊治先后原则有其规律性和灵活性,充分体现了仲景“扶正驱邪”、“急则治其标”、“扶阳气”、“存津液”的辨证论治思想，把握其原则并加以灵活运用，无疑对临床治疗复杂病机证候具有重要的指导意义。

二、要重视整体观念与主要矛盾

刘渡舟老师曾提出：使用经方的关键在于抓主证，不仅提高了辨证的有效率，而且也扩大了经方的使用范围。但很多人往往片面地认为，只要抓住了患者某一个主证，用上了针对这个主证的方剂，便是做到了“方证对应”，就会有效，其实不然。临床上患者的症情病机复杂，有时会包含六经中多经的主证，也会包含多个方剂的主证，这时必须照顾到患者的整体情况，才会有效。

笔者亦曾治疗一位感冒患者，徐某，女，23岁。主诉：低热8天。患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状，就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，但仍有低热，晨起干呕明显，伴有咽痛，口干渴，饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效，请笔者诊治。刻下症见低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤证的四症之一。《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”见“干呕”这一证便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”，外感病邪不解，传入半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。临床上常见半表半里实热证的少阳病，常合并有阳明病，假如不以“釜底抽薪”之法治疗里实热之阳明病，半表半里实热之少阳病就不能从根本上解决。

综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，其加用桔梗，取桔梗汤之意，祛痰排脓、化痰止咳。生薏苡仁亦有祛痰排脓之功。处方：柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生薏苡仁18g，生姜10g，大枣10g。结果：患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失，病告痊愈。前医给患者服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。因此，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，予以随证加减治疗。

但是，有些医者在临床上运用经方过分强调整体观念，忽略患者主要矛盾，亦不能取效。笔者曾治疗一例膀胱癌术后发烧的患者，女性，76岁。主诉：间断发热一周。一周前，患者无明显诱因出现了恶寒、发热，身痛，咳嗽，自服抗生素以及退烧药，疗效欠佳，遂就诊于某医师，刻下症见：发热，最高 38.3℃，咳嗽，痰少色白，无咽痛，头痛，恶寒，口干口苦，纳少，二便调。舌红，苔白，脉浮弦。该医师考虑患者为太阳少阳阳明合病，予小柴胡汤合麻杏石甘汤解表清里、和解少阳，治疗三阳合病，又考虑患者年事已高，基础病较多，脾胃功能较弱，加用焦山楂；患者又有阴虚津亏，加用玉竹、丹皮、生地滋阴生津；考虑患者阴津亏虚，必有虚热上扰，加用青蒿、藿香以清虚热；患者又有肿瘤的基础病，上方又加用玄参抗肿瘤，此外又加用桔梗、桑白皮加强清热化痰之功。处方：柴胡15g，黄芩12g，清半夏9g，蜜麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g，桑白皮15g，浙贝9g，桔梗9g，玄参12g，藿香9g，蝉蜕6g，连翘10g，厚朴9g，丹皮9g，生地黄12g，焦山楂15g，玉竹12g，青蒿15g。三剂水煎服，日一剂。从处方思路上考虑，该医师考虑患者的病机证候应该是面面俱到，没有一丝遗漏，这样处方按道理讲应该会非常有效的。但是事与愿违，该患者服完三剂药后，发热仍旧，经人介绍，前来诊治。刻下症见：发热，头痛，恶寒，咳嗽，口干口苦，痰少色黄白相兼，无咽痛，纳少，二便调。舌红，苔白，脉浮弦。此时，笔者考虑恶寒、发热、头痛为太阳病，口苦、脉弦为少阳病；舌红、咳嗽、口干为阳明病，辨证亦为太阳阳明少阳合病，治疗以小柴胡汤和解少阳，麻杏石甘汤解表清热，配合半夏厚朴汤清热化痰，加用桔梗、鱼腥草加强清热化痰之功。处方：柴胡25g，黄芩10g，清半夏10g，党参15g，炙甘草8g，生姜10g，大枣15g，厚朴30g，茯苓30g，生麻黄8g，杏仁10g，生石膏30g，桔梗15g，鱼腥草20g。结果：患者服完一剂即退烧，后未再发烧。前医为何辨证准确，“考虑周全”，治疗上“面面俱到”，为何无效？笔者考虑患者目前主要是以发热为主要矛盾，处方用药“面面俱到”，反而会影响发热的治疗效果。

因此，临床上运用经方除了要重视整体观念，随证加减，不能“一叶障目不见泰山”、“只见树木不见森林”，同时，亦不能“面面俱到”，忽略患者的主要矛盾，方能取效。

三、要重视寒热并用

寒热并用是治疗寒热错杂的又一大法，如“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。大青龙汤证既有风寒束表的太阳表证，又有卫阳被遏，郁而化热的里热证。风寒束表，则恶寒发热，身疼痛，无汗；内有郁热，热扰其阳而烦躁。张仲景用辛温之麻黄与寒凉之石膏为伍，解表除烦，清热安内，寒热并用，表寒随麻黄之热而散，烦热得石膏之寒凉而内解。如“但满而不痛”之痞证，治用半夏泻心汤，系伤寒误下，损伤脾胃，邪热内陷，升失司，寒热错杂于中。该方寒温并用，干姜、半夏辛温散寒，黄连、黄芩苦寒泄热，辛开苦降，能复升降而消痞满。还比如柴胡桂枝干姜汤、黄连汤、大黄附子汤等等。

这种相反药物并投的方式，是专为病情错杂之证而设。然而，这些性质完全相反的药物进入人体后，其效用是否会相互抵消呢？徐大椿曾有过概要的说明：“盖药之性各尽其能，攻者必攻强，补者必补弱，… …如大黄与人参同用，大黄自能逐去坚积，决不反伤正气：人参自能充益正气，决不反补邪气。盖古人制方之法，分经别脏，有神明之道焉。… …凡寒热兼用之法，亦同此义”。药物有寒、有热、有攻、有补，各有擅长，在一定条件下能选择性地用用于人体患病部位，如寒药至其有热之处，热药达其有寒之所，补药归其正虚之处，攻药直捣邪实之所，药物性用各适其位，自无相互羁绊之虞。如白虎加桂枝汤治里有热而表兼寒的温疟，投以辛凉清热的白虎汤清在里之热，兼用辛温发散的桂枝祛在表之寒，温凉兼投，一表一里，虽寒温异气，然并行不悖而各奏其功，使表里寒热俱解。此仲景相反用药之一大特点。

笔者曾治疗一例失眠的患者，男，60岁。主诉：间断失眠3月余。3月前，患者无明显诱因出现失眠，梦多，曾服用中成药及中药汤剂，疗效欠佳，经人介绍，前来诊治。刻下症见：失眠，纳少，腹胀，便稀，2-3次/日，腿凉，膝关节凉，后半夜严重，晨起口苦，纳可，舌淡红，舌体胖大，有齿痕，苔白，脉沉弦，重按无力。笔者考虑患者晨起口苦、脉沉弦，考虑为少阳病，纳少、腹胀、便稀、腿凉、双膝关节凉、舌体胖大、有齿痕、苔白、脉沉重按无力，考虑为里虚寒之太阴病。综合辨证为寒热错杂之证，予柴胡桂枝干姜汤清上温下，处方：柴胡25g，黄芩8g，桂枝10g，干姜10g，天花粉10g，生牡蛎10g，炙甘草10g。水煎服，日一剂。结果：患者服完七剂后，疗效欠佳，症状同前未见明显好转。后考虑无效的原因，可能是寒热错杂的证比较重，所选的方药效轻。遂将柴胡桂枝干姜汤改为小柴胡汤合理中汤，仍无效，后以小柴胡汤合理中汤的基础上加上四逆汤，附子增至45g，口苦消失，睡眠较前明显好转，腹胀、便稀、膝关节凉较前亦明显好转，遂停药。

四、“随其所得而攻之”

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病篇》第17条指出：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤，余皆仿此”，意在确定攻邪当依据审因论治的原则，针对病邪在里痼结不解，或外邪入里与体内有形的病理产物（如痰、水、瘀血）相结合，或体内的水、饮、瘀郁久化热等，医者当随其所得之病因，施以恰当治法，有热清热，有湿祛湿，成瘀则化瘀，食停则消食。且针对有形之邪与无形之邪相夹杂的病机证候，以猪苓汤为例，提示当以驱除有形之邪为治疗之要，有形之邪得以外出，则无形之邪无以遁形。

若属于多种病邪夹杂的复杂病机证候，则需根据错杂的病机，分清各种病邪孰轻孰重，以便准确立法处方。如《伤寒论》论述“湿热发黄”病证，虽同为黄疸病，症状皆以身黄、发热为主，病机皆为湿热错杂，但仍需根据湿邪和热邪的侧重轻重不同，予以不同治法方药：湿热俱重者，用茵陈蒿汤清热利湿以退黄；热重于湿者，用栀子柏皮汤清泄里热退黄为主，兼以燥湿。如此分清病邪程度的轻重，则于临床可直接指导用药，方能奏事半功倍之效。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中所论湿热郁而发黄，又兼表寒的麻黄连轺赤小豆汤证，出现了湿、热、寒三邪的夹杂，呈现复杂病机，亦体现了“随其所得而攻之”的立法原则：其寒邪在表，故当从汗解，从表散，故以麻黄、杏仁、生姜辛开肌表,发汗散寒；湿、热之邪在里，故当从下而去，用赤小豆、生梓白皮利湿清热，使湿热之邪从小便去，且用药既不太过寒凉，亦不太过温燥，兼以炙甘草、大枣健运脾胃以利湿，又顾护了中焦，如此“攻之”，自然邪去而正不损，疾病可愈。

五、重视药量

实际中医在辨证论治的思维过程中，量的分析把握是一直存在的，自古有“中医不传之秘在于量”的说法。

人们平时对病情或症状的轻、中、重等级量化分级关注的较多，而中医证候轻、中、重的量度往往被忽略。同一个证，在程度上有差别，证的轻重程度不同，在治疗显然也不同，如风寒表实证不只是一种情形，而有以下几种情况：证重者可用发汗峻剂，如麻黄汤证；证较轻者为外邪郁表，小发其汗，如桂枝麻黄各半汤证；更轻者为微邪郁表，微发其汗，如桂枝二麻黄一汤证。这 3个方证同为风寒表实证，其区别在于证的轻重程度。比如临床常见瘀血证，也有轻中重之分，相对于治法，也有活血法、化瘀法、破瘀法之不同：用药方面轻者一般选用丹参、赤芍、川芎，中度瘀血证者用桃仁、红花、三七等，较重者则可用水蛭、三棱、虻虫等峻药。

笔者曾治疗一例女性患者，70岁。主诉：便秘10余年。10年前，患者无明显诱因出现便秘，4-7一行，此后每日必须服用麻仁润肠丸、一清胶囊，或用开塞露、甘油灌肠剂，才能通便。只要患者停药，就无便意，无大便。既往肠息肉病史，每年要做一次肠息肉手术，已经连续做了5年手术。经人介绍，前来诊治。刻下症见：大便干，2-3日一行，无便意，口干，无口苦，纳少，心下痞硬，手脚冬天容易凉，眠差，入睡困难，小便调。舌红，苔少，脉弦细。患者诉吃完食物，就堵在胃脘部，像是被截了似的。笔者考虑患者大便干、舌红、苔少、无便意，考虑为津液亏虚兼里实热，为麻子仁丸方证；此外，患者手脚冬天易凉、脉弦细，考虑为气机郁滞之少阳病，予四逆散行气通滞；因患者纳少、心下痞，加焦三仙消食化积。处方：柴胡30g，枳实15g，白芍30g，炙甘草10，麻子仁30g，杏仁10g，大黄6g，厚朴15g。水煎服，日一剂。结果：患者服完三剂后，大便仍不通畅。笔者考虑该患者辨证无误，只是患者病程日久，病重药轻，遂逐渐增加大黄30g，芒硝25g，厚朴45g，又加桃仁30g，增强化瘀通便之功。结果：患者服完上方后大便已通畅，1-2次/日，饮食增加，后巩固3月，大便已基本正常，随访至今已2年，未再做结肠息肉手术。

综上所述，《伤寒论》以辨证论治理论指导临床，在具休运用时，根据脉证的变化、病人的个体差异、服药反应而采用相应的治疗原则。本文需要强调的是，《伤寒论》在辨证论治中，体现了病机的复杂性和证候的多样样，进而出现复杂病机、多重证候和证候组合，治疗当分清表里主次，重视整体观念与主要矛盾，寒热并用，重视药量，同时还要灵活运用“随其所得而攻之”的思想。

【专题报告人简介】

方证对应经方及有毒中药在肿瘤治疗中的应用

中国医学科学院肿瘤医院暨国家癌症中心中医科 冯利

从上世纪八十年代开始，恶性肿瘤发病率和死亡率逐年上升，已成为严重威胁人民生命健康第一位的因素，据中国国家癌症中心发布的数据：2015年中国有429.2万新发恶性肿瘤病例和281.4万死亡病例，均居世界之首。国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》指出：要突出发挥中医药在治未病中的主导作用、在治疗重大疾病中的协同作用，以及在疾病康复过程中的核心作用。在面对恶性肿瘤这一重大疾病问题时，只有在中医经典理论的指导下，经方及有毒中药的合理使用，中医药才能发挥传统医学的优势， 提高临床有效率，提高患者生活质量，延长长存期。

一、肺癌的常见临床表现特点及基本处方

典型临床表现：咳嗽，有痰或无痰；胸水；胸痛。

咳嗽：桑菊饮（以咳为主症） 银翘散（伴有咽痛） 止嗽散（慢性长期，无热证）三个泻心汤（伴有消化道症状）

胸水（支饮）：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”

小青龙汤（咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之）

葶苈大枣泻肺汤（支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤）

（ 悬饮）：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”

十枣汤：“病悬饮者，十枣汤主之”

胸痛：益肾骨康方、骨康膏、骨痛贴

典型病例：

邢xx,男，71岁，2012年1月，因咳嗽，在北京老年医院经肺穿刺诊断为右肺腺癌，双肺转移，无手术适应症，然后在医科院肿瘤医院化疗2周期，咳嗽、气短加重，出现右侧大量胸水，评估：病情进展。患者放弃化疗，2012年5月9日我科门诊寻求中医治疗，坚持中药汤药治疗，其间未服用其它中、西药物，2012年10月31日，复查：较今年4月明显好转，患者偶咳，CT示胸水全部吸收。

(治疗前) (治疗后)

二、 肿瘤手术后、化疗后或晚期肿瘤引起的消化道反应

常见症状：胃肠功能紊乱，胃脘、腹部胀满、食欲减退、恶心、呕吐、便秘或便稀等。

临床常用治法：益气、和胃、健脾。
方选：香砂六君子汤、香砂养胃丸、参苓白术散、补中益气汤。

经典思考：属中医经典中的“痞”证。（《伤寒论》149条：但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

157条：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。）

病机分析：手术后、化疗后或晚期肿瘤引起脾胃升降失和、寒热错杂中焦所致。胃气不降则见恶心、呕吐、便秘;脾气不升则见肠鸣、下利。

治法：辛开苦降、寒温并用、阴阳并调。属“和”法。

主症选方：便秘：半夏泻心汤加减

肠鸣、下利：生姜泻心汤

口疮、中腔粘膜白斑、药物过敏：甘草泻心汤

半夏泻心汤：半夏半升（洗）黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚

生姜泻心汤：半夏泻心汤 干姜减为一两 加生姜四两

甘草泻心汤：半夏泻心汤中甘草增为四两

半夏：清半夏（白矾）姜半夏（白矾、生姜）、法半夏（白矾、石灰、甘草）。

现在常用的辅料有明矾、石灰、生姜和甘草等，但真正有解毒作用的却只有明矾和石灰。

功效：燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结。《神农本草经》将半夏列入草部下品为“多毒不可久服”。有毒成份主要为草酸钙针晶（耐热、不溶或难溶于水）。止呕除湿10-15g;开胃15-30g;安神大于30g。

李时珍《本草纲目》半夏除“不得眠”。《黄煌经方沙龙》：大剂量半夏治疗失眠，其经验:所有失眠，有无湿，都用半夏，最大量为120g,未见不良反应，大剂量应用必与等量薏仁同用，以百合、酸枣仁等制其燥，以柴胡、射干为使。

典型病例：

陈某，男，62岁，公司职员，生于北京市。2012年5月28初诊。

初诊：咳嗽咳痰，白痰量多，食欲差，大便稀，3-5次/日，舌淡苔略黄腻，脉弦。2011-12-29于医科院肿瘤医院行左上肺癌手术，术后病理示低分化腺癌ⅡA期。术后紫杉醇+卡铂化疗4个周期，2012年4月化疗结束。初治以参苓白术散加减，咳嗽咳痰好转，余症无明显改善，后以半夏泻心汤加减治之。14剂后。患者食欲明显好转，大便基本成形，无特殊不适症状。舌淡苔白，脉弦。

具体方药如下：

姜半夏9g 厚朴10g 黄连3g 黄芩3g

枳壳10g 干姜5g 党参10g 炙甘草10g

莱菔子10g 鸡内金10g 焦麦芽10g 焦神曲10g

焦山楂10g 生白朮30g 白蔻6g 淡竹茹10g

薄荷6g 蝉蜕10g 白蒺藜10g 沙苑子10g

7剂，水煎服。日一剂，分二次。忌辛辣、油腻、生冷。

三、化疗后症候综合症

常见症状：疲乏无力、失眠、晨起赖床、食欲不振、精神萎靡抑郁、出虚汗、晨重幕轻等。

临床常用治法：辨为气血双亏、肝肾不足等，给予四君子汤、当归补血汤、十全大补汤、酸枣仁汤、六味或金匮肾气丸等。

经典思考：属中医经典中的“郁”证。辨证为：心胆阳虚、肝虚痰郁。化疗药伤及人体心、胆、肝之阳气，神窍痰蒙，影响心主神志、肝主谋虑、胆主决断。

辨证分析体会：《素问·生气通天论》 ：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”即言人身之阳气不仅主静：神灵（心脑）清净；而且主动：肢体活动。即内静外动。

人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰变化的自然规律，即《素问 生气通天论》所说：“故阳气者，一日而主外，平旦人气声，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”

清晨是人体阳气由内敛潜闭转为外发隆盛的时候，也是各器官的功能开始活跃，需要消耗更多阳气的时候。既要借助肝阳、肝气的温煦长养，又要仰赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳虚气弱者，清晨得时当旺不得旺，当疏泄而无力疏泄，但机体耗能却应时而增加，此时脑神失养也必然加重。何况阳虚者浊阴必乘，气郁者痰浊必生。于是痰浊蒙蔽、精神抑郁、思维迟钝乃至疲倦无力诸证就有了清晨乃至上午加重的特征。至暮则阳气内敛，机体耗能降低，心与肝胆的负担也相应减轻，故其症或可缓解。

因此据晨重暮轻这一具有诊断意义的临床表现，基本可以判断造成精神抑郁症的病机当是心胆阳虚，脑神失养，肝胆气郁，神窍蒙蔽。据此，采用温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神，当属治本之法。

典型病例：

赖某某，男，42岁，公司职员，生于北京市。2012年10月10日初诊。

初诊：患者尿痛、尿灼热感，伴右侧腰部疼痛1年余。少腹拘急，后背拘紧不舒，夜尿5-6次，大便调，纳可，口干，无口苦，入睡困难。舌淡苔黄腻，脉弦细。患者于2012-6-20因膀胱上皮癌于华信医院电切术后，吡柔比星灌注化疗7次，每月一次，反复尿路感染，初治以中草药八正散加减治疗，效果不佳；又予丹栀逍遥散和八正散治疗仍效果不明显。后治以柴胡温胆定志汤加减。服药21剂后尿道灼热感、腰痛明显好转，久坐后小腹连及会阴部隐痛，偶有入睡困难，夜尿2-3次，纳可，大便正常，日一次，舌淡苔白脉弦。

具体方药如下：

柴胡15g 黄芩20g 法半夏10g 甘草10g

党参10g 红枣10g 生姜10g 桂枝10g

白芍10g 远志10g 菖蒲10g 茯神10g

枳实10g 竹茹10g 陈皮10g 葛根15g

7剂，水煎服，日一剂，分二次。忌辛辣、油腻、生冷。

（2014.4.2）

四、放、化疗后，口咽干燥症

辨证为热毒内盛，津液受损、气血不和、脾胃失调，肝肾亏损（张代钊教授经验）

1.清热解毒：银花，连翘，山豆根，黄连，天花粉，蒲公英，板蓝根

2.益气养阴：生地，玄参，麦冬，石斛，天花粉， 芦根，天冬

3.凉补气血：生黄芪，沙参，西洋参，生地，丹参，鸡血藤

4.健脾和胃：党参，白术，茯苓，陈皮，半夏，木香，砂仁，甘草

5.滋补肝肾：枸杞子，女贞子，何首乌，山萸肉，菟丝子，补骨脂

经典思考：辨阴阳易差后劳复病脉并治：“伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”397条。

辨证分析体会：放疗、化疗后余热不清，气液两伤。治疗：清虚热、益气冿。

典型病例：

金某某，女，60岁，退休人员，生于北京市。2013年3月13日初诊。

初诊：咳嗽喘息，痰多黄稠，偶痰中带血，舌淡苔略黄腻，脉滑。2011年10月9日行右肺癌术后，术后病理中分化腺癌，IIIB1。术后化疗四个月，具体方案不详。初治以桑菊饮加减，症状未见明显好转。仍喘憋，痰多，咽干，口干，鼻干。舌淡苔少略薄黄，脉弦。后治以竹叶石膏汤加减，14剂后诸症较前明

显好转，活动后喘息加重，舌淡苔薄白，脉微濡。

具体方药如下：

党参10g 甘草10g 生石膏10g 竹叶10g

半夏10g 麦冬10g 知母10g 桑叶10g

菊花10g 百合10g 石斛10g 太子参10g

五味子10g 牛蒡子10g 黄芩10g

14剂，水煎服，日一剂，分二次，忌辛辣、油腻、生冷

五、肿瘤化疗后，化疗药物诱导性周围神经病变

化疗药物诱导性周围神经病变的概念：铂类、紫杉类、长春碱类等临床上广泛应用的化疗药物皆具有周围神经毒性，在使用这些药物的化疗过程中和结束后皆可出现周围神经病变，称为化疗药物诱导性周围神经病变。(chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)

CIPN的西医治疗：主要是基于现有的研究资料，针对细胞膜表面的电压门控离子通道、铂类在DRG蓄积、NGF下调等已知的可能机制，应用维生素类、核苷酸类、钙镁合剂、抗氧化剂等药物，疗效不理想。目前尚无有足够说服力的药物出现。

CIPN的中医研究：在中医传统古籍中并没有关于化疗所致周围神经病变的记载，其主要表现以肢体远端末梢的对称性感觉异常、运动神经障碍及自主神经功能障碍为主，根据CIPN的初期常以指趾的麻木、疼痛等感觉异常为主的特点，其在中医中属于“麻木”、“血痹”的范畴；日久可见肌肉萎缩、重者甚至出现肢体瘫痪等运动神经障碍症状，当属中医中的“痿证”的范畴。

典型病例：

鲍XX,女，2011年朝阳医院直肠癌手术，术后化疗8次（具体用药不详）。

2014/5/28初诊：

服前药后右胁下疼痛1年的症状减轻，前症好转，双脚感觉冰凉，脚凉好像如冻肉，手摸不凉，大便不成形，2-3次/日，纳眠可，小便调，舌质暗，苔薄白，脉弦。

独活10 桑寄生10 秦艽10 防风10

细辛6 川芎10 当归10 熟地10

白芍10 肉桂9 茯苓10 杜仲炭10

川牛膝10 党参10 炙甘草10 葛根50

天麻10 钩藤10 芡实60 金樱子30

僵蚕10g 黑附子9g 干姜6g 麻黄6g

口服每日一剂并足浴

2014/6/18二诊：

服药后诸证好转，仍自觉脚凉麻木，但较前好转，偶有头痛及右胁不适，小便可，大便3-4次/日，成形，量少，矢气多，无打嗝，无胃腹胀满。舌暗苔白，脉弦。

独活10 桑寄生10 秦艽10 防风10

细辛6 川芎10 当归10 熟地10

白芍10 肉桂9 茯苓10 杜仲炭10

川牛膝10 党参10 炙甘草10 葛根50

天麻10 钩藤10 芡实60 金樱子30

僵蚕10g 黑附子30g （先煎） 干姜9g 麻黄6g

吴茱萸3 生黄芪60

2014/7/9三诊：

乏力双脚发凉好转，脚沉好转，脚疼好转，脚凉好转，如冻肉外部回暖，内部依旧凉。头晕昏眩，一过性加重，走路倾斜，纳眠可，小便可，大便好转，成形，日3~4次。舌淡苔白脉沉。HP 120/75mmHg。

予中药7剂：

独活10 桑寄生10 秦艽10 防风10

细辛6 川芎10 当归10 熟地10

白芍10 肉桂9 茯苓10 杜仲炭10

川牛膝10 党参10 炙甘草15 葛根100

芡实60 金樱子30 僵蚕10 黑附子100（先煎）

干姜15 麻黄6 吴茱萸3 生黄芪60

六、化疗后引起的寒热错杂症

典型病例：

蔡XX 女 55岁

2013-1-30 初诊：

患者因左下牙龈肿胀2月伴疼痛于2012-5-7北京口腔医院手术，诊断：左下牙龈鳞状细胞癌，T1N2M0，IVA，医科院肿瘤医院，放疗3次化疗2次。

甲减：FT3: 2.97（3.95-6.8） FT4: 9.65（12-22）

血常规：WBC 2.90×109/L

B超：左上颈多发结节0.84cm 右上颈多发结节0.78cm

两嘴角内侧口腔糜烂，牙床肿痛，影响进食，需半流食，口粘口苦口酸口苦，恶心，午后头晕厉害，周身无力，睡眠时间短，脖子发僵，头胀麻，晴天时感里热蒸腾，外面发凉，阴天缓解，后背怕冷，胸前发热,畏热，食少二便调，失眠，入睡困难，近半年体重下降7斤左右,脉细，舌淡苔黄腐脉弦。

1、 黄连10 乌梅10 细辛3 桂枝10

附子6 黄柏10 党参10 川椒5

当归10 葛根20 天麻10 钩藤10

苏梗10 干姜6               7剂，水煎服。

2、 柴胡10姜半夏9黄芩10红枣10

党参10甘草10桂枝10白芍10

生姜10                      7剂，水煎服。

两方交替服

2013/12/23 复诊：

口疮已愈，脚抽筋好转，关节疼痛好转，纳可，眠可，体重增重10余斤，仍口干，口酸，唇偶有烧灼感，偶有胸闷，舌薄黄，脉弦。

七、癌痛的治疗

1、神经病理性疼痛：自发性疼痛，痛觉过敏、超敏——更适合针灸。

2、内脏痛：疼痛定位不准确——更适合中药内服。

3、躯体痛疼痛：定位准确——更适合中药外治。中药外治癌痛的药物主要为活血化瘀和散寒止痛药，药性多温，味多辛。

祖国医学对癌性躯体痛的认识：因实致痛——“不通则痛”；

因虚致痛——“不荣则痛”

前期研究显示，中药治疗癌性躯体痛相较于目前临床应用的阿片类止药，具有以下优势：

预防癌痛发：癌症病人未出现疼痛时先用本药，有助“防病于未然”，减少阵发痛的次数；

止痛明显且持久：本药的前期研究显示，外用本药对已发生的癌痛有止痛作用，其效果持久而缓和，副作用相对较小；

增强西药的镇痛作用：可增强其疗效，又可减少西药副作用；

无成瘾性。

【专题报告人简介】

冯利，国家中医药管理局第三批全国中医优秀临床人才。中国医学科学院肿瘤医院暨中国国家癌症中心中医科主任，主任医师，教授，北京协和医学院博士后及博士研究生导师，国家中医药管理局“十二五”中医肿瘤重点专科及中西医结合临床重点学科带头人，国家中医药管理局“全国优秀中医临床人才”，中国中医科学院“中青年名中医”，国家卫计委“优秀共产党员”，中国医药卫生发展基金会：德艺双馨“人民好医生”, 获得2016荣耀医者“中华医药贡献奖” 。世界中医药学会联合会肿瘤经方治疗研究专业委员会会长，世界中医药学会联合会肿瘤外治专业委员会副会长，世界中医药学会联合会肿瘤精准医学专业委员会副会长，中国肿瘤微创治疗技术创新战略联盟中西医结合微创专业委员会主任委员，中国中医药信息研究会温病分会副主任委员，国家自然基金及北京市自然基金评审专家,承担国家及省市级科研课题多项，已培养毕业博士后、博士、硕士研究生30余人，获得国家新药发明专利一项。Email:fengli663@126.com

结直肠癌中医治疗理论实践探讨及病案举隅

中国中医科学院西苑医院 杨宇飞

中医治疗恶性肿瘤的临床思维特点：四诊合参、辨证论治，以主症为抓手，以病机为核心，以生存期和生活质量为治疗目标，使根治术后肿瘤患者不转移复发、化疗或放疗期的肿瘤患者不受治疗之苦、晚期肿瘤患者带瘤长生存，这需要对每个患者在治疗时目标明确，心中有数。在日新月异的肿瘤新疗法不断涌现的时代，我们如果跟不上现代医学发展，就抓不住中西医结合治疗最佳时机，达不到最佳疗效。如何以不变应万变的中医思维和扎实的中医功底来凸显中医在不同治疗期的特点和优势，这就要求：西医诊治水平与国际接轨，中医治疗水平优势凸显，一方面要知道现代医学治疗所有手段、优势、毒副作用，另一方面更要知道中医优势人群所在，知道在不同阶段何时单独应用中医治疗

何时需要中西医结合治疗。

一、临床研究与实践的有效结合举例

（一）晚期结直肠癌带瘤长生存的中医优势人群研究：

晚期结直肠癌是不能治愈的，平均生存期18个月。但是近年来现代医学的发现晚期肠癌患者是能够进行人群分类，荟萃分析显示：K-ras、B-raf基因野生型用靶向药物（西妥昔单抗 ）结合化疗治疗生存期可达30月左右，K-ras基因突变型加阿瓦斯汀生存期也在20月以上，这类人群属于“西医优势人群”，在临床中所占比例50%以下。大量晚期结直肠癌患者实际情况是：临床上西医罔效、或者不适合NCCN指引、合并病多、经济不支持的患者，不属于“西医优势人群”，这群患者往往来寻求中医治疗，一部分疗效很好我们称之为“中医优势人群”。“中医优势人群”定义为：具备中医治疗适应症及相应经济能力并能最充分利用中医治疗达到较好疗效及长生存的人群。

1.北京市科委重大项目研究结果：采用随机、双盲、对照的临床研究方法，将符合纳入标准的72 例晚期结直肠癌患者按1：1 的比例随机分为治疗组（36 例）和对照组（36 例）。治疗组在常规治疗的基础上加用祛邪胶囊，对照组在常规治疗的基础上加用安慰剂胶囊。分别干预治疗3 个月后，进行长期随访，直至患者死亡。随访内容主要包括：患者的生存情况（OS/mOS）、肿瘤进展情况（PFS）、生活质量评分（QLQ-C30）、中医症状评分、肿瘤标志物、肝肾功能、血常规等内容。结果显示治疗组的IV 期中位生存时间为41 个月，对照组的IV 期中位生存时间为30 个月，治疗组较对照组延长了11 个月（P=0.03＜0.05）。生活质量(QLQ-C30)第21—28 条的改善方面，治疗组优于对照组，具有统计学差异（P=0.018＜0.05）。结论：祛邪胶囊干预治疗能够延长晚期结直肠癌患者的IV 期中位生存期，提高患者的生活质量，而对于肿瘤无进展生存期并无显著影响，提示祛邪胶囊对于晚期肠癌的治疗疗效并非针对瘤体本身，患者从祛邪胶囊治疗中可以获得远期生存获益。

以上这项研究是严格的随机对照双盲实验，由第三方监查公司拆盲后得出结论，是我们对中医治疗晚期肠癌有充分信心。

2.有效病例举例：

（1）患者周某某，男61岁。大数据专家，软件公司老总，升结肠癌肺转移患者,KRAS A146第4外显子突变。属于西医非优势人群，常规生存期20月左右，目前已经存活3年，预计可生存超过4年以上。治疗分三阶段：

第一阶段：单纯中医治疗一年半（患者追求生活质量，不愿化疗）

患者2013年5月因腹痛便血就诊于消化内科查肠镜：横结肠肝曲病变待定.癌可能。病理诊断:横结肠肝曲-中分化腺癌; 于中国医学科学院肿瘤医院行右半结肠癌根治术及肝血管瘤切除术，术后病理：右半结肠中分化腺癌，溃疡型，大小4x3x0.8cm, 肿瘤浸透肌层,达浆膜外脂肪组织(T3);-未见脉管瘤栓及神经浸润,未累及小肠及阑尾; 淋巴结转移癌(2/25)。肿瘤分期：IIIb期，T3N1M0。术后行一代基因检测：KRAS 、BRAF、 NRAS 、PIK3CA未见突变。术后行10周期XELOX方案辅助化疗。

2014年11月19日发现肺转移就诊：

患者2015年11月19日复查时发现双肺多发转移，转移灶最大直径约0.8CM，晨起咳嗽少量白痰，乏力较前好转，肠鸣便溏，便前时有腹痛，泻后痛减，纳可，夜醒2次，夜尿2次。KPS 80分。舌红苔薄白，脉弦细数。

西医诊断：升结肠恶性肿瘤根治术后双肺转移，T3N1M1,IV期

中医诊断：内科癌病（肝郁脾虚，痰瘀内阻）

患者辩证仍有肝郁脾虚为主，治疗原则仍以疏肝健脾为主兼以活血化痰并随症加减：方如下;

生黄芪30g 党参10g 茯神10g 炒白术10g

女贞子10g 墨旱莲10g 炙甘草6g 麸炒薏苡仁15g

干姜6g 防风6g 陈皮6g 白芍10g

桂枝10g 大枣10g 苦杏仁10g 姜半夏10g

化橘红10g 南方红豆杉6g 鬼箭羽15g

威麦宁胶囊 3粒 bid

华蟾素 3片 bid

其后每月按时就诊，继续于门诊口服辨证汤药及中成药治疗，定期复查肿标维持在正常范围内，肺部转移灶在SD状态中缓慢增长。

第二阶段：肿瘤快速进展，靶向治疗因副作用，患者元气大伤，治疗失败

2017年1月-4月外地居住期间未规律服用中药，肺部病灶出现快速增长，肿标CEA升高2倍。

2017年4月27再诊：患者肺部病灶快速进展，疗效评价PD，干咳加重，腹泻日5次，双腿乏力，手足觉凉，手足麻木减轻，多梦，舌红苔薄白脉沉细数。

辩证：肺脾亏虚，痰瘀内阻。

患者查二代基因检测显示KRAS A146第4外显子突变， 建议标准化疗，但患者拒绝，再次行基因检测发现卡博替尼的靶点RET基因突变，故于2017年6月15日口服靶向卡博替尼最小剂量日1片治疗，但11天后即出现消化道出血，查血象血色素65g/L， WBC：15.8x10^12/L,KPS降到60分，体重2周下降2kg,乏力加重，胸闷喘息，右腹觉胀，足麻，大便色黑质软，夜尿1-2次。贫血貌，舌红苔薄白，脉滑细数，双寸弱。

辩证：肺脾亏虚，痰瘀内阻。

患者住院对症治疗配合中药扶正。方如下：

生黄芪30g 炙黄芪30g 党参10g 茯苓10g

炒白术10g 炙甘草6g 化橘红10g 清半夏10g

伏龙肝30g 三七粉3g 瓜蒌30g 红景天30g

黄精30g 薤白10g 女贞子10g 墨旱莲10g

红参6g 虎杖15 黄连6g 荔枝核10g

延胡索15g 白芍15g

住院加口服中药对症治疗1月后诸症缓解，然肿标CEA及肺部转移灶仍在增大。

第三阶段：中西医结合，小剂量单药化疗加中医治疗使病情缓解

2017年8月18再诊：血象正常，乏力减轻，干咳偶作，痰黏难出，痰出咳减，色灰，大便日次，偶不成形，夜尿2次，舌暗红苔薄，脉弦细略数KPS：70分。

辩证：肺肾亏虚，痰瘀内阻

①  患者目前正气逐渐恢复，症状缓解，病灶仍在长大，改用单药希罗达早3片晚4片d1-d14d,Q21d治疗，告知患者每月用肿标CEA评价疗效。

②  中药减轻扶正为主，减轻化疗副作用，口服化疗药前1天-第14天以减轻化疗消化道反应为主，方如下：

姜半夏10g 陈皮10g 党参10g 生黄芪30g

茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g 女贞子10g

墨旱莲10g 红参6g 木香6g 砂仁6g

口服化疗药第7-14天以减轻骨髓抑制为主，上方加菟丝子10g 补骨脂10g ,红景天6g,桂枝6g,白芍12g,车前子10g

第14-21天停用化疗药间歇加用口服华蟾素片3片，每日两次。

患者目前单药希罗达已服用4周期，肿标下降，生活质量良好，仍在治疗中。

（2）病案二：

患者马某某，女，53岁，直肠癌肺转移患者，基因检测：KRAS G12V第2外显子突变。预计生存期18个月，但目前已经存活5年

2012年10月发现直肠癌肺转移

2014年3月3日就诊

主诉：直肠癌保肛根治术术后4年1月于，放化疗后，肺转移5月，一线肺部伽马刀治疗及8周期化疗后

现病史：患者2010年2月21日行直肠癌保肛根治术，术后病理：高分化腺癌，余不详。术后行直肠放疗及6周期单药希罗达治疗，末次化疗时间2010年10月，化疗后9月开始于门诊口服中药抗转移复发治疗，2012年10月患者复查发现双肺多发转移，最大灶位于左肺下叶2.3cm,2012年10月-2013年4月行一线肺部伽马刀治疗+8周期XELOX方案化疗，疗效评价：PR,后续未规律服药，现为求中医中医治疗来门诊就诊。

刻下：小便时偶有涩痛，白带色黄，大便可，乏力，无咳嗽咳痰，夜眠可，食纳可。舌红苔薄边齿痕，脉沉细数，右寸弱。

西医诊断：直肠恶性肿瘤双肺转移

中医诊断:内科癌病（肺脾亏虚，痰瘀内阻）

治法：补肺健脾，佐以祛邪，方拟四君子汤为主，具体方药如下：

炒白术10g 炒苍术10g 茯苓10g 生黄芪15g

黄连6g 肉桂3g 党参10g 茯神15g

炙甘草6g 白花蛇舌草15g 半枝莲15g 黄芩3g

蛇六谷15g 金荞麦15g

消癌平片 5片 bid

此后至2015年4月，患者纯中医治疗期间肺部病灶一直处于稳定状态，每月定期复诊口服辨证汤药及一种抗肿瘤中成药扶正祛邪（扶正祛邪比例：7:3）

2015年5月初患者肺部肿瘤病灶出现进展,疗效评价PD。

2015年6月8复诊：肺部CT:肺部多发病灶最大位于左肺下叶1.5x1.4cm(2015年1月1.1x1cm)，肿标未见异常。刻下：偶有咳嗽痰白，大便时不成形，纳眠可，夜尿0次，舌暗苔薄边齿痕，脉沉细辩证：肺脾两虚，痰瘀内阻

治法：补肺益肾，活血化痰，方拟沙参麦冬汤合四君子汤加减，方如下：

伏龙肝30g 芡实30 金樱子10g 女贞子10g

墨旱莲10g 炒白术10g 炙甘草6g 党参10g

麸炒薏苡仁15g 茯苓10g 陈皮10g 砂仁6g

生黄芪15g 天冬10g 麦冬10g 南沙参10g

北沙参10g 三七粉3g 黄连6g 肉桂3g

鬼箭羽5g 石上柏5g 干姜6g

安替可胶囊 3粒 bid

西黄丸 1袋 bid

2015年7月行肺伽马刀治疗最大病灶，其余多发肺转移病灶缓慢进展，后期每月定期来门诊口服中药治疗，治疗上仍以扶正祛邪为主，在辨证汤药扶正基础上加大祛邪力度，以沙参麦门冬汤合四君子汤为主辅以抗肿瘤中药及2种抗肿瘤中成药治疗，此后患者肺部病灶在SD的状态下缓慢缩小， 2016年10月24日复查患者肺部转移病灶达PR，其后继续服用中药及中成药扶正祛邪，转移病灶维持稳定，KPS稳定在80分。该患者基因分型为KRAS突变，截至目前IV期生存期已达5年2月。

按：

以上两例均为西医非优势人群，生存期本应在18个月左右，但经过中医长期治疗生存期均超过3年，且生活质量良好（KPS80分），达到带瘤长生存目的。

两例辨证论治均以肺脾两虚，痰瘀内阻为主，肺气亏虚，肺失宣降则肺气上逆作咳，脾气亏虚，运化失司，水湿内停蕴而成痰，痰凝气聚成瘀，痰瘀互结，病情缠绵，故以宣肺健脾，活血化痰为法，正气盛则邪不恋，邪气退则病转愈。中医药治疗结直肠癌辨证论治是其治疗的主要思维方式，充分体现疾病现象与本质的内在联系，普遍性与个体化相结合；而以人为本的整体观是中医治疗结直肠癌最主要的指导原则。然而中医药并不是在疾病的每个阶段都起主导作用，我们需要做的是利用中西医结合治疗，扬长补短，各司其职，协同作战使其更好得发挥其职。

中医治疗晚期结直肠癌时更要掌握好节奏与艺术，灵活运用于病程的不同阶段，根据正虚和标实的消长进行应用。放化疗期间患者正气大损，理当培补脾肾为法，减轻放化疗毒副作用，“大积大聚，其可犯也，衰其半而已。故去积及半，纯与甘温调养，使脾气健运，则破残之余积，不攻自走”。待患者正气恢复，则可适当酌加清热解毒、软坚散结、行气活血、化痰祛湿、以毒攻毒等祛邪之药。

《中藏经》论：“真气失邪气并，方才癥瘕积聚”。对于晚期多发转移的肠癌患者，五脏虚损，精元不足，正气亏虚，内伤严重，气滞血瘀、痰湿热毒夹杂。体能状态差，也不再适宜西医的治疗。肿瘤患者机体存在着免疫抑制及免疫功能低下是肿瘤发生、侵袭与转移的重要原因。^[7]若继续攻伐，反而促进病情进展。这也是西医过度治疗后，病情不但未稳定，反而进展的原因。《正治准绳》“补益其气，兼达经脉，荣卫流通，块自消矣。”临床上主诉症状多的患者属于机能整体紊乱，加上长疗程的西医治疗，必然会进一步损失脏腑经脉，故应同病异治，调节脏腑，协调阴阳，促进病理产物痰湿热毒的排除，使主观症状减少，提高免疫功能，改善患者生活质量，更利于生存期的延长。

肿瘤的发生是多因素长期作用的结果，晚期患者正虚内伤，痰瘀气滞，治疗不是一蹴而就，必然需要长期的中药服用调整。同时患者用药依从性就决定了疗效的好坏。用药依从性是指患者对医生医嘱的执行程度。不遵守医嘱为不依从。药物要有好的疗效,既取决于医生的正确使用,还取决于患者是否严格执行医嘱用药。不依从或者依从性差是导致用药疗效差或无效最常见的原因。患者不依从最显著的后果是病情不减轻甚至有加重的现^]。故能坚持长期服用中药这一特点也是中医治疗晚期肠癌的优势点.

晚期肠癌患者从治疗费用方面，以我科情况简单估算一下中医及西医的开销：晚期肿瘤的一般花费一线化疗4周期共10万,加靶向药物10-30万，需要自费；如果疾病进展,二线靶向,每周期3万左右,最佳支持治疗每月2-3万,放疗1-5万,所以西医综合治疗每年30万左右,而中医门诊治疗每月1000-5000元,住院中医治疗4次/年,8万左右,中医综合治疗可将费用控制在每年5万-10万,从个人及国家医保负担方面来说，中医都比西医开支小。故对于IV肠癌患者若西医进展后，不论从治疗效果还是经济花费方面来说，都适宜中医治疗。

（二）中药减轻化疗副反应及抗转移复发的应用---体现了中药在重大疾病的协同作用和康复治疗中的核心作用

1.我们的研究结果：

科技部十一五支撑项目“中医综合治疗方案提高结肠癌术后根治率的国际多中心示范研究”结果：8家国内中心312例队列研究结果显示：长达1年以上的中医辨证论治汤药可以使结直肠癌术后5年复发转移率从34%降至23.5%（P=0.01），并显著延长术后无病生存期DFS (HR, 0.62, 95%CI：0.39-0.98)和总生存期OS (HR, 0.31, 95% CI ：0.14-0.68)，目前论文“Association Between Use of Traditional Chinese Medicine Herbal Therapy and Survival Outcomes in Patients with Stage II and III Colorectal Cancer: A Multi-Center Prospective Cohort Study”于2017年11月刊登在JNCI（Journal of the National Cancer Institute，IF：12.589）杂志。

以上长达15年研究让我们有了底气，1年以上中医治疗的确能够减少复发与转移。我们目前正在做科技部十三五重大专项研究：化疗期中药减毒增效的随机双盲临床研究，希望拿出更高级别的证据。

2. 病案举例: 患者卢某，78岁老年女性，2013年5月20日来诊。

首诊主诉：乙状结肠癌术后6个月，第6周化疗后第6天，纳差2个月

现病史：2012年12月27日于北京大学第一医院行乙状结肠癌根治性切术，术后病理提示：中分化腺癌，肿瘤侵及脏层腹膜表面，区域淋巴结转移(1/20) ，T4N1MO IIIB。术后根据病理分期等综合考虑，计划行8周期XELOX（奥沙利铂 100mg/m2 IV day1; 希罗达 1500mg /m2 po bid days 1-14）方案辅助化疗。患者第5周期开始出现恶心2度，食欲下降，纳少，汗多，乏力等诸症，不能耐受，欲放弃化疗。2013年5月20日来我院就诊，寻求中医治疗。

刻下症：食欲差，纳少，恶心II度，无呕吐，头晕，多汗。舌红，苔黄厚腻，脉细数。KPS 70分。西医诊断：乙状结肠癌根治术后 T4N1MO IIIB；化疗后。中医诊断：内科癌病（脾肾亏虚，痰瘀内阻）。

治以健脾益肾，理气和胃。以香砂六君子汤加减：姜半夏10g 广陈皮10g 鸡内金10g 焦四仙各10g 炒谷芽10g 太子参10g 茯苓10g 苍白术各10g 炒枣仁10g 砂仁10g 木香6g 柴胡6g 补骨脂10g 菟丝子10g 女贞子10g 旱莲草10g 藿佩各10g 黄连6g 7剂。

2013年5月27日二诊：诉纳差，恶心I度，乏力较前明显好转，仍有头晕，多汗。舌红，苔黄厚腻，脉细数。辩证仍为脾肾亏虚为主。

治疗原则仍以健脾益肾为主，并随症加减。上方去木香，加天麻10g， 钩藤10g  14剂。

其后每周期化疗前来诊，恶心、纳差、乏力等诸症皆减，顺利完成8周期化疗。

2013年8月8日，五诊：8周期化疗后1月余，诉已无恶心、纳差，仍乏力、手脚麻木，腰膝酸软，偶有胃脘不适，夜尿2-3次，口渴多饮，纳可，眠可。舌暗淡，苔薄白，脉沉数弦。辩证为肝肾亏虚，痰瘀内结。

治疗以补肝肾为主，兼顾化瘀散结。处方如下：黄芪15g 当归10g 太子参30g 茯苓10g 炒白术10g 炙甘草6g 黄连6g 荔枝核10g 女贞子10g 墨旱莲10g 川牛膝10g 骨碎补10g 生龙骨10g 生牡蛎10g 半枝莲15g 漏芦15g 红藤15g 芡实10g 金樱子10g 26剂。同时配合中成药安替可胶囊。

2013年10月14日：六诊。8周期化疗后2月余，实验室检查无明显异常。诉乏力、手脚麻木及腰膝酸软好转，眠差，夜尿2次，口干鼻干，纳可，眠可。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。辩证：肝肾亏虚，痰湿内阻。

治疗补肝肾，化湿散结。处方： 上方去女贞子10g 墨旱莲10g 漏 芦15g 红藤10g 加乌药6g 远志6g 石菖蒲10g 香附10g 土茯苓15g 苦参15g

酸枣仁15g  26剂。中成药：威麦宁胶囊。

其后每三月随诊调整处方，随症加减，截至最后一次随访2017年9月17日，患者总生存期超过5年，可认为为临床痊愈。

此病例体现了中医药在结直肠癌全程中的干预。中药在不同阶段所发挥的作用不同。化疗期间以减轻化疗副反应为主，尤其消化道副反应。化疗后以改善临床症状，抗转移复发为主。

化疗期中医药的应用原则：

消化道副反应包括恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、腹痛等，为常见的化疗毒副反应之一。而化疗作为常规的肿瘤治疗方法之一，在临床肿瘤治疗中频繁应用。尤其早中期结直肠癌根治术后的辅助化疗在抗肿瘤转移复发上有重要作用，能提高根治率20%，但化疗药物引起的消化道副反应发生率即使在使用化疗辅助用药的同时仍高达50-80%，严重影响了患者的生活质量及依从性，部分患者因此更改化疗方案，甚至不能完成既定的化疗周期数，从而因此降低了结直肠癌的根治率。

目前，结直肠癌常用化疗药有5-FU、奥沙利铂、卡培他滨等，近期主要不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制。据报道，在使用化疗辅助用药的情况下，接受FOLFOX方案化疗的肠癌患者，消化道反应仍然存在，恶心发生率为64%，呕吐发生率为39%，厌食28%，腹胀28%，腹泻61%，胃炎37%，最为突出的是厌食（73.6%），恶心（66.7%），XELOX方案恶心发生率为62%，呕吐发生率为39%，厌食27%，腹胀28%，腹泻65%，胃炎22%。虽然西药辅助用药已使副反应发生率显著降低，但患者仍会有恶心、食欲不振、腹胀等消化道症状，且化疗辅助药本身也会带来消化道不适症状，这影响化疗期间身体机能恢复，降低了患者的生活质量。而目前针对化疗本身，或化疗辅助用药带来的消化道不适症状西医尚缺乏确实高效的治疗手段。而中医药在减轻消化道反应方面具有独特的优势。

根据恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、腹痛等消化道副反应症状，中医通常将其病机概括为脾胃不和，病因为化疗药物损伤胃气所致，以健脾和胃为主要治疗原则。长期的中医临床实践表明中医药可有效提高化疗的依从性，本团队从事中医药肿瘤防治二十余年，多年的研究成果也证实中医药可有效帮助化疗患者顺利渡过化疗期。杨宇飞教授主张在化疗期间根据不良反应出现的时间规律，化疗药物和化疗辅助药物的药理及患者的生理特点，应用辨证论治中药，以可以减轻化疗药本身引起的不良反应，减少化疗辅助用药，同时减轻化疗辅助用药本身的不良反应，使机体功能尽快恢复，从而使患者较顺利地按时完成各个阶段的治疗，提高患者的近、远期疗效。治疗从脾胃脾等脏腑进行辨治，脾胃乃后天之本。化疗第一周(0-7天)通常为消化道反应最严重的时期，此阶段，治疗以健脾和胃、降逆止呕以顾胃气为主，护后天之本，根据古方及多年临床经验，创制六君安胃颗粒，以半夏、茯苓、白术、党参等为主要药味，临床应用研究十余年，目前已制成颗粒制剂，疗效显著。在化疗的第2周,第8－14天, 此期化疗药物主要损伤骨髓功能, 出现白细胞下降、血小板减少或者贫血等症状, 患者可有神疲乏力下肢明显, 此期胃纳渐复, 中医辨证属脾肾气虚, 治以健脾益肾为法, 方拟芪菟二至颗粒加减,一半以上患者不必应用升白细胞西药。此期如出现感冒或发热症状, 易致骨髓抑制期合并感染, 必须马上停用上方, 以防引邪入里, 及时换用辛凉解表或清热解毒之品;如白细胞正常, 可单纯中药处理, 如白细胞明显降低, 应同时应用升白细胞西药, 必要时应用抗生素共同治疗。此期如正确应用中医药, 可事半功倍,但如使用不当, 已有发热或感冒, 继续应用健脾益肾的补药, 就会加重病情。

化疗期间进行中药干预的主要目的有两个，长期目标即帮助患者完成化疗，提高根之率，改善总生存；短期目标即减轻化疗副反应，将消化道毒性降至Ⅰ度以内；化疗期间体重减轻控制在2Kg以内；骨髓抑制控制在Ⅱ度以内；无感冒或发烧，提高生活质量。

本例患者来我院就诊时，先予以心理疏导，帮助其正确认识及面对化疗副反应，再根据化疗特点，第一阶段及第二阶段分别给予六君安胃颗粒及芪菟二至颗粒应对副反应。其后消化道及全身症状明显改善，顺利完成8周期既定化疗。

根治术后中医药抗转移复发原则：

在化疗结束后，中医药干预的主要目的是降低转移复发率。肠癌术后及放化疗后，正气待复，余邪未尽，治疗当辨病辨证结合，扶正祛邪兼具。

术后患者往往邪气已去大半，而正气亦虚，此余邪留恋于体内，是导致术后复发转移的根源。而患者正气受损，邪气尚存，一味补益恐邪受鼓舞，一味攻下恐正气不存，故而对于术后抗复发转移中医治疗需扶正祛邪并举方可获效。而扶正祛邪两法则又应在病程的不同阶段，根据正虚和标实的消长进行应用。术后和放化疗期间患者正气大损，理当培补脾肾为法，减轻放化疗毒副作用，“大积大聚，其可犯也，衰其半而已。故去积及半，纯与甘温调养，使脾气健运，则破残之余积，不攻自走”。待患者正气恢复，则可适当酌加清热解毒、软坚散结、行气活血、化痰祛湿、以毒攻毒等祛邪之药，使残存余邪缓缓而去，共奏抗转移复发之功效。

术后之人其邪不盛，但需明辨其证，分别投药。有痰湿之证显者，如口中或晨起粘痰，头重如裹，苔腻脉滑，可选用化痰散结之抗癌药物如山慈姑、夏枯草、藤梨根、蛇六谷等；有毒热之证显者，如肛门灼热，口舌生疮，舌红苔黄，可选用蛇舌草、漏芦、白英、半枝莲、草河车、蛇莓、败酱草等；有血瘀之证显者，如身面暗滞，肌肤甲错，舌有瘀斑，可选用三棱、莪术、鬼箭羽等。诸药搭配，每诊取二、三味，定期更换，以防药中之毒损伤机体。

二、理论探讨

通过对古今毒邪论的发展史的分析和古代当代医家对恶性肿瘤的认识，提出局部阳虚，阴毒内侵可能是恶性肿瘤发生发展的根本原因，温阳通下法为治疗恶性肿瘤的大法之一，并用临床治疗结直肠癌的结果证实自己的观点。

（一）毒邪的概念及毒邪论发展史

毒邪是指性质险恶、胶结难愈、危害较大的一类重要的致病因素，可外侵，可内生，是多种疾病发生演变及恶化的根源。古今医家在长期的医疗实践中，将病因之毒归纳概括，创立了毒邪致病学说，并不断丰富其内涵。《内经》提出寒毒、热毒、湿毒、燥毒、大风苛毒的概念，认为偏盛之气即为毒；《金匮要略》将毒分为阳毒和阴毒，并处方之，对后世影响很大；晋王叔和在《伤寒论》中进一步阐发“寒毒藏于肌肤，至春变为温病”；《诸病源候论》则进一步指出温毒、热毒、湿毒和寒毒与六淫之温热湿寒有质的不同；外毒理论就在这时逐渐产生，刘河间、张子和治疗外感病都以解毒攻邪著称。至明清民国时期，形成了比较系统的外毒病因理论体系，对防止外感温热病发挥了很好的作用。从近代起，各医家开始意识到，内科疑难杂病也可以从毒邪致病考虑，毒可由内产生，近50年医学的飞速发展，外感热病得到很好控制，而心脑血管、恶性肿瘤成为人类主要杀手,为克服单一和多因辨症疗效的不确定性和不可靠性，不少医家对内生毒邪进行探讨，丰富了病因学理论体系。很多学者从内生毒邪的角度认识内伤疾病的病因病机，对中风、消渴、原发性高血压、艾滋病、白血病、红斑狼疮、恶性肿瘤等难治疾病均提出内生毒邪说 。

（二）毒邪论在古今恶性肿瘤临床上的应用与共识

1．毒邪是恶性肿瘤发病原因之一，正气不足是毒邪得以入侵的先决条件恶性肿瘤与毒邪有关，古今医家早有类似的认识。《中藏经》说:“疽痈疮毒之所，皆五脏六腑蓄毒不流。非营卫壅塞而发也。由于恶性肿瘤治病的复杂性和难治性，现代有人认为：癌邪为患必挟毒伤人，提出癌毒学说，在治疗上以抗癌解毒为大法，成为当前治疗癌症的主要流派:认为癌症病理过程，虽异常复杂，但总由癌毒留著某处为先，一旦留著，阻碍气机运行，为痰为瘀，癌毒与痰瘀搏结，形成肿块 。有人认为肿瘤发病中的毒邪应包括外来之毒和内生之毒，引起癌肿的“毒”是一种特殊的毒邪，它是促使所有恶性肿瘤发生的一种特异性致病因素，系由外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等各种病因长期作用于机体，使经脉阻滞，气血不和，脏腑失调，浊邪积聚，进而所变生的一种强烈致病物质。当其产生并成为新的致病因素时，机体开始患有恶性肿瘤，并且不一定有显著的症状，随着病情的发展，脏腑功能失代偿时就进入临床阶段。因此说，毒邪内生是恶性肿瘤的始动之因 。

2癌毒之邪致病特点：癌毒是一种苛疠的邪毒，具有严重而广泛的致病性，具体地说，有如下致病特点。

（1）耗损正气。这是癌毒最基本的特点。

（2）酿生痰瘀。癌毒是逐步产生的，在癌毒产生之前，各种致病因素业已使脏腑功能失调，体内有可能存在着气滞、血瘀、痰凝、湿聚等一列病理变化。癌毒既生之后，危害脏腑功能，影响气血运行，水津布散，使脉络瘀阻，水湿凝聚，从而产生新的瘀滞痰湿，这样癌毒和瘀滞痰湿等病因互为孳生，形成癌肿特有复杂性和危害性。

（3）广泛侵袭。现代医学证明，恶性肿瘤可以通过血道、淋巴道、邻近器官种植三条途径转移他脏。中晚期恶性肿瘤者常合并有淋巴结和其他脏器转移癌，这与癌毒的广泛侵袭性有密切关系。癌瘤产生于局部，随着病情的进展，正气渐亏，不能抗邪，癌毒便流窜经络，侵袭他脏，形成转移癌。如肠癌、胃癌癌毒常侵袭至肝，肺癌癌毒常侵袭至脑或骨。其他如鼻咽癌转至脑，乳腺癌转移至肺等，使脏腑功能进一步受损，病情加剧。

（4）毒恋难清。癌毒是一种内生的邪毒，根于脏腑组织之中，根深蒂固，胶着难清。直到目前为止，除早期原位癌外，单一的手术、化疗、放疗均不足以根治癌细胞，加之其广泛侵袭，流窜的特点，越发显得其顽固难治，这是癌毒的又一个重要致病特点 。

以上认识已成为当今肿瘤专家们的共识．但恶性肿瘤的疗效仍缺少突破性进展，促使医学家们将目光转向新的学说．

（三）癌毒性质说

1．癌毒为阳毒，清热解毒为治疗大法之一：这是主流学派，综观期刊杂志，治疗恶性肿瘤的文章中，90％以上治疗癌症毒邪的方法均为扶正抗癌清热解毒法，选用具有抗肿瘤作用的苦寒的清热解毒药物，如白花蛇舌草、半枝莲、白英等等 。”近代人多数认为:“热毒内蕴”是癌肿的一大病因，古今医家虽然已经认识到毒热与癌肿之间的关系。但前人没有能把致生癌肿的“毒”和内外科及温病中所说的毒邪区分开来，只是在癌肿溃烂，流淌脓水，分泌恶臭或伴有发热，痢下脓血时才强调毒邪的致病性，因此他们的论述未能引起后世医家的足够重视。随着医学的不断发展，特别是中药现代化的发展，现在中药药理学实验结果告诉大家，清热解毒中药也具有一定抗肿瘤细胞的活性，现代医家马上应用到临床，在20世纪80年代，风靡一时的清热解毒法治疗恶性肿瘤使大批临床专家走了弯路，他们最终的临床结果证实：单纯应用清热解毒药物的临床疗效十分有限，转而走向扶正祛邪并举的道路。

2．癌毒为阴毒，温阳散寒为治疗大法

恶性肿瘤属阴毒说也是从古至今均有，虽然呼声弱，但也始终未断。清.王洪绪《外科证治全生集注》云：“世人但知一概清火以解毒,殊不知毒既是寒,解寒而毒自化,清火而毒愈凝”。现代有人提出：癌肿属阴邪，治疗阴邪当用温阳法 。还有人认为：一切恶性肿瘤本质为肾阳不足，阴气积聚而致 。

（四）我对恶性肿瘤病因病机和治则的认识可概括

正气不足,局部阳虚，阴毒内侵可能是恶性肿瘤发生发展的根本原因，温阳通下法为治疗恶性肿瘤的大法之一

1．正气不足，局部阳虚，阳失其所是恶性肿瘤发生的根本病因

（1）正气不足是恶性肿瘤发生发展的内在条件

诚如明.李中梓著《医宗必读》所曰:“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”清.余听鸿《证医案汇编》亦、曰:“正气虚则成癌。《内经》云:“邪之所凑，其气必虚。”恶性肿瘤的发生发展也和机体的正气不足密切相关。事实上正气不足，贯穿在恶性肿瘤的始终，当六淫七情侵袭机体，浊邪停聚时，若机体正气来复，能祛邪外出，则癌毒不得产生，或即使产生，也能及时清除，使痼邪消散于无形。若正气亏虚，阴阳失调，不能及时地祛邪外出，致使浊邪长期停滞于体内时，才能酿生癌毒，致生癌肿。

（2）正气不足主要表现为局部阳虚

阳气为生命的根本动力，《素问•生气通天论篇》谓“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”充分指出了阳气对人体的重要性即如同太阳对天的重要性，“阳失其所”即“折寿而不彰”，“天运当以日光明”则“人运当以阳气旺”。因此，阳气乃人生之本，阳气旺则人旺，阳气衰则人衰，阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝，水饮不生，血气流通万病不生。正气不足,阳失其所,邪之所凑,其气必虚,这个凑就是局部.

2．局部阳虚，阴邪内生而成肿瘤是肿瘤发生发展的基本病机和先决条件

（1）局部阳虚发生机理

《素问•生气通天论篇》指出：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是为圣度。”人之一身，阴阳本为一体，阴中有阳，阳中存阴。阳气以动为本，人之一身阳气本为一体，流通于全身，循环往复，阴得阳助，阳得阴和，则百病无一生。

（2）阴毒内结，阳气不达是恶性肿瘤的基本病机

《素问•阴阳应象大论篇》云：“阳化气，阴成形。” 叶天士曾言：温气不达之处，阴邪停留之所。人体之中如有一处阳气不到，形成局部阳气亏虚，则阴无从化气，即可凝滞成形，进而发展成积。阴寒在内，阳气更加无法安身，就要逃“亡”，从而导致前面所讲到的“失其所” ，则阳气更衰，阴寒更盛，互为因果，最终导致了肿瘤的形成。

1）阴毒内结是恶性肿瘤发生的先决条件

《灵枢•百病始生篇》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”指出积之形成，为寒所致，即肿瘤的根本性质为阴性、寒性的。进而又指出“厥气生足，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则膹胀，膹胀则肠外之汁沫迫聚不得散，日以成积。”《难经•五十五难》又曰：“积者阴气也……聚者阳气也。”我们通过对恶性肿瘤的临床表现、生物学行为等方面进行总结，亦认为肿瘤确属阴性，理由如下：

从手术切除恶性肿瘤标本肉眼看，均为颜色灰白之物，不红不肿，当属阴证；

肿瘤肿块范围不局限，根脚散漫，表皮粘连，其漫肿之势属阴；

肿瘤的硬度多坚硬如石，表面高低不平，属阴；

恶性肿瘤表皮温度不高，属阴；

不痛、隐痛、酸痛或抽痛，其疼痛性质属阴；

肿瘤发病慢，病程长，病位深，其病情隐伏，病势缠绵属阴。

然局部的阳虚阴盛并非恶性肿瘤致病的单独因素，这其中还有“毒”的参与。《素问•通平虚实论篇》谓：“物之能害人者，谓之毒。”其所谓“毒”之定义相当广泛，凡致病之邪皆可称其为毒。毒邪有内、外之分，外毒并非仅指六淫邪毒，还包括饮食、物理、化学、生物等各种环境因子及有害物质；内毒则为机体内生之毒，亦包括痰湿、瘀血等病理产物。《外科症治全生集》云：“毒即是寒，结寒而毒自化。”指出阴寒内结亦可成毒。各种毒邪内侵人体，与阴寒相结，其性更为恶劣，顽而不化，成为恶性肿瘤难以治疗的主要原因。

2） 阳气不达是恶性肿瘤发生的始动因素

人体的局部阳虚导致了局部的阴寒内结，加之毒邪内侵，阴毒凝聚，阻滞于经络血脉，这便成为成“积”的先决条件。然而微小肿瘤形成以后，生长缓慢，或在长时间内蛰伏不动，主要原因在于尽管存在阳虚的情况，但仍有相对虚少的阳气温煦，能够气化津液血液，在一定程度上延缓了肿瘤的发展。此时如能及时去除致瘤原因，则阳气复达于被阻之经络血脉，则肿瘤尚可消除。现代医学研究表明，正常人体内均存在少量的肿瘤细胞，然而并非所有人都发病为恶性肿瘤。

如果阴毒进一步闭阻局部阳气，使得阳气彻底不达，由于气化不足，乃至停止，则津液血与肿瘤聚类相成，凝结而增大。即局部纯阴无阳时，肿瘤才能发生。因为只有局部纯阴无阳，才能没有气化，才能凝聚成块，也只有纯阴无阳，才能没有邪正斗争，从而使肿瘤起病隐匿，没有丝毫的不适症状。中医理论认为，邪盛正未衰时正邪相搏，斗争剧烈，则反应明显，才可显示一系列病理反应剧烈的临床表现，因此不适症状是由于邪正斗争的产物。由于肿瘤局部的阳气不达，缺乏正邪交争，使得肿瘤初期并无明显临床症状，造成了恶性肿瘤起病隐匿的临床特点。

3）恶性肿瘤临床表现的某些假象掩盖了疾病本质：

多数恶性肿瘤患者临床表现为阴虚内热之象，这是近代医家喜用清热解毒法治疗恶性肿瘤原因，细究原因，往往是接受了西医治疗以后出现的假象，而西医治疗的主要方法：我们从放疗、化疗、热疗作用于人体的表现来看，其性质属于“热毒”范畴，放疗、化疗和热疗犹如中医所谓之大温大热之药物，入于人体，形成温通阳气的效果，故而发挥抗肿瘤的作用。“寒者热之”是包括中医及现代医学在内的重要治疗原则之一。但肿瘤为局部阳虚之所，并非人之全身均处于阳虚状态中，因此如果放、化疗和热疗作用于其他部位便导致了其毒副作用的产生。

从以上分析推演于肿瘤的产生，更可以印证肿瘤的发生实际上便是局部阳虚，阳气不达，阴毒内结所致。

3.动态的认识恶性肿瘤的病机

虽然恶性肿瘤的根本病因病机为局部阳虚，阴毒内结，阳气不达，但由于现代医学手段的介入，恶性肿瘤的临床表现出现了多样化、复杂化、时段化的特点，因此临床上除了要把握恶性肿瘤的根本病机，还要因时制宜，动态的认识恶性肿瘤不同阶段的表现。

如绝大部分病人均接受过手术治疗，手术之后，精气外溢，丧失精血，因此由常常有气血亏虚之证候；放疗、化疗等现代医学技术的作用相当于大温大热之药品，作用于肿瘤可使温煦局部，使阳气通达，但若作用于其他部位则形成热毒伤阴，因此放、化疗后的病人多表现为气阴两虚，甚则肝肾阴亏之证候。这些都是在恶性肿瘤病程中表现出来的“证”，亦需重视。

4．恶性肿瘤中医治则治法探讨

（1） 治病求其本

今人治疗恶性肿瘤，多强调热毒、气滞、血瘀、湿聚为形成恶性肿瘤的主要致病因素，从而产生了当前肿瘤治疗中“重寒凉药、轻温热药”的情况。有学者曾对古今治疗恶性肿瘤的文献进行统计发现 ，古代医家治疗恶性肿瘤用补益药最多，其次依次为温里药、理气药、清热药、活血药、收涩药、泻下药、止血药。今人治疗恶性肿瘤，清热药所占比例及所居位次与古人用药相比有明显上升，跃居第一位，且与第二位的补益药有显著差异，占绝对优势，温里药和泻下药所占比例则明显下降，而多选用白花蛇舌草、半枝莲等现代药理学研究指导下的清热解毒药物。这在一定程度上反映了当今中医治疗恶性肿瘤多受现代医学病理及药理的影响，而忽视了中医理论的指导。

恶性肿瘤的发生实际上是局部阳气不足，阴毒凝滞而致，其根本性质是阴性的、寒性的。尽管其临床表现有时可表现为热象，但治病求其本，针对恶性肿瘤的根本病因病机，我们提出通阳、温下两大治法。

通阳法

人之元阳，先天本已不足，后天则更亏易损。故人身之阳有亏而无满。“阳者阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作”，阳气一处不在，则一处即病，阳气一处有亏，则一处阴凝，多寒湿并至也。孙秉严等 从 1000多个肿瘤患者中总结出肿瘤病人寒型体质的占绝大多数，约80%。恶性肿瘤由局部阳虚，阳气不达所致，因此使阳气到达肿瘤所在部位，使阴邪气化，即阳气通达，才能从根本上治疗恶性肿瘤。如何做到阳气通达，首先应从以下两方面入手。

通阳法之温阳

阳气亏虚则应使阳气充足，然阳气易温不宜补，温则阳气通达，补则阳气凝滞。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之”。临床可适当选用附子、川乌、草乌、肉桂、桂枝、雄黄、巴豆、吴茱萸等大辛大热，温而不滞的温阳散寒药物，以上药物经现代药理证实均有抗肿瘤作用。

通阳法之理气

气行津血，气有一息之不运，津血便有一息之不行，精、血、津液积滞则形成病理产物如血瘀、湿毒、水结、痰饮等，久则互为因果，渐聚成瘤。阳气不达的重要涵义便是气机不畅，局部有形之邪阻滞经脉，可致气机不畅，气机不畅又可导致有形之邪的进一步凝聚，因此，气机不畅既是恶性肿瘤的致病因素又是其病理产物。欲使气化需先使其动，临床当适当选择理气之品，可通畅气机，使气行则郁去，有形之邪自消。

温下法

六腑以通为用，以降为顺，通降是六腑的共同特性。大肠为六腑之一，司传导之职，癌积阻于肠道，导致肠腑不通。因此，根据“六腑以通为用”、“泻而不藏”的生理特点，消除肠道肿块，通下腑中浊毒、瘀血等病理产物，适当运用通下之法，使毒邪从大便而去，是治疗恶性肿瘤的重要环节。癌肿的性质为阴寒凝滞，因此需以温下之法通下寒滞。如李中梓《医宗必读》所言：“若大积大聚，不搜而逐之，日进补汤无益也。”

（2）辨病与辨证相结合

“病”是指有特定的病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的过程；“证”则指在疾病发展过程中，病因、病位、病性和邪正关系的概括 。我们提出的所谓“辨病”是指辨清恶性肿瘤的根本病因病机，就是局部阳虚，阳气不达，阴毒内结；“辨证”则指动态的认识恶性肿瘤在不同病理阶段表现出的不同病理变化，如术后常表现为气血亏虚证，放、化疗后则表现为气阴两虚证等等。对“证”的治疗往往实现近期效果，而对“病”的治疗则为实现远期目标。然而肿瘤是慢性疾病，对于肿瘤的治疗不能只顾眼前而舍弃长远，因此我们认为对于恶性肿瘤的治疗要做到辨病与辨证相结合。

辨病与辨证相结合就是在治疗恶性肿瘤的过程中，在针对其不同病理阶段的“证”的过程中，不能忽视对其根本病因病机的治疗也就是通阳温下法则的运用，才能同时起到减轻症状，提高生质量的近期效果和减轻复发转移，延长生存期的远期效果。

5．临床应用体会：

根据以上理论认识，我们应用于临床实际，经过对古代治疗积聚方剂的整理研究，发掘研制而成祛邪胶囊，祛邪胶囊由明代医家李中梓所创的治积名方阴阳攻积丸《医宗必读》化裁而来。

祛邪胶囊方中重用吴茱萸、干姜、官桂、川乌，大辛大热，散寒消积，投以半夏、橘红、茯苓、厚朴、菖蒲燥湿化痰，软坚散结，又以槟榔、枳实、延胡索、琥珀行气活血，鸡内金、生麦芽健脾消食，生晒参大补元气，于散中有补，以防攻伐太过，桔梗、沉香一升一降，条畅气机，上药共为臣佐之药，以助巴豆霜峻下寒积，蚀疮消肿之效。全方谨守病机，温阳、通下、散结并举，理气、化痰、祛瘀同施，攻补兼施，以攻为主，共奏消症化积，解毒散结之功。

结直肠癌患者虽然经过根治术和放化疗等治疗，但是体内仍有可能存在微小的肿瘤病灶，也即是中医所谓的“余邪”，如果不充分治疗，有可能成为可以“燎原”的“星星之火”。因此对于手术后的结直肠癌患者，我们尚需施之以祛邪疗法，对术后及放化疗后的病人给予祛邪胶囊治疗，以助其祛除余邪。

此方的理论依据是：《灵枢，百病始生》：“寒邪留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留不去，息而成积。”“汁沫与抟，则合并凝聚不得散而积成矣。”“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”治法宗《素问，至真要大论》“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之；湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”宗旨，以及丸药缓消络中坚积之意。

本方用药多走气份而少走血份，是由于本病病位在大肠的特殊性决定的。大肠属手阳明，性质属阳，而其所伤为纯阴之寒湿，因此治疗用药多用辛温通气份的药物，与治少阳之鳖甲煎丸和治下焦血份之化癥回生丹有别。这也是肿瘤按不同脏腑经络体系治疗的原理。

【专题报告人简介】杨宇飞，国家中医药管理局第一批全国中医优秀临床人才。博士，主任医师，博导 ，博士后合作导师。现为西苑医院肿瘤诊疗部主任，内经教研室负责人，北京市中医肿瘤防治办公室常务副主任，中国老年学和老年医学学会肿瘤康复西苑医院基地执行主任。

获国务院特殊津贴，中国中医科学院学术带头人，；现为北京市“双百工程”师承导师、全国首届杰出女中医师；获西苑医院建院60周年“突出贡献奖”。

1996年创建西苑医院肿瘤科，使之成为国家中医药管理局结直肠癌组长单位和十二五重点专科，一直致力并引领国内结直肠癌中医药临床与研究方向；承担国家十一五、十二五和十三五重大专项临床研究，多中心前瞻队列国际合作项目证实：一年以上中药治疗与II、III期结直肠癌较好生存结局相关，在JNCI发表（IF12.589）；北京市首发基金随机对照双盲临床研究证实，中药可以延长晚期结直肠癌患者生存期，提高生活质量；创建结直肠癌三级中医防治平台并成为北京市乡村项目领军人物；在研国家级及省部级课题20余项，国内外核心杂志发表学术论文150余篇，其中SCI论文6篇，总影响因子38分；作为副主编出版国内第一部老年肿瘤学，主编并由人民卫生出版社出版肿瘤专著6本，科普系列书籍20部，获得科技部和中华中医药学会著作奖。

从温病学家郭可明先生对“乙脑”的辨治

看“中医临床思维的特点与优势”

河北省中医院 毛宇湘

1954年、1955年夏，全国多地发生流行性乙型脑炎，石家庄地区因洪水泛滥、蚊虫孳生，导致乙脑暴发流行，罹难人数很多，死亡率近50%，社会恐慌。在西医没有特效疗法的情况下，郭可明老（简称郭老）不避险恶，深入疫区，殚精竭虑、以其丰富的学识和临床经验，提出“清热、解毒、养阴”的治疗原则，配合透邪开窍、芳香化湿、熄风通络等法救治，获得了90%以上的治愈率；1956年初又成功救治患重症乙脑的外国专家，轰动全国；1957年赴北京帮助治疗乙脑也取得了同样的疗效。当时卫生部确认这一疗法，是国内治疗乙脑最有效的方法，并向全国推广，在医学界产生了重大影响，被定为新中国成立后第一个部级甲等奖。1956年2月5日，郭可明老受到毛泽东主席、周恩来总理等党和国家领导人的亲切接见。

流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B，简称乙脑)，是由乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。乙脑经蚊传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲和东南亚地区。流行地区主要感染人群是10岁以下儿童。临床以急起发病，高热、头痛、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等为特点，乙脑的病死率和致残率都很高。中医学中自古没有乙脑这个病名，郭老根据本病的发病季节、传播途径、发病特点与临床表现，认为属于中医学温病中“暑温”范畴，又乙脑具有强烈的传染性，属于中医瘟疫病范畴，故该病考虑为暑温中具有强烈传染性的一类病证“暑瘟”，为具有强烈传染性的急性外感热病。

当乙脑这种重大传染病突然袭来时，郭老等老一辈中医专家是采取什么样的中医理论、思维方法战胜乙脑的？通过整理学习郭老治疗乙脑的原始病案，我们可以认识到中医临床思维的重要性，在治疗乙脑的过程中，郭老淋漓尽致的体现出中医临床思维的特点与优势！

一、辨识主因，强调清热解毒

暑瘟（乙脑）是由于夏季外感暑热疫毒之邪所致病，临床表现为初起即见壮热、头痛、汗出、烦渴、喘息，甚则意识障碍、颈项强直、抽搐等为主要表现的急性外感热病。其特点是发病急骤，高热势盛，易耗气伤阴，其病变化多端而急速，极易热毒深入内陷，出现窍闭动风及津气欲脱等危重证候。

郭老认为暑瘟（乙脑）病症产生的根本原因是“毒”和“热”，非常重视清热解毒法的应用，并把清热解毒法作为暑瘟（乙脑）主要治疗方法，贯穿在乙脑的治疗中，此即《素问·至真要大论篇》“热者寒之”，“风淫于内，治以辛凉”的治疗学思想。强调在应用清热解毒法治疗乙脑时要掌握几个法度：一是早用，在乙脑初期，卫分阶段即可加入清热解毒之品；二是重用，量要大，用少量频服法服用，甚至可日夜连服，这样才能截断病邪，这对把好气分关，扭转病势尤为重要；三是配合透邪法，开门逐寇，透邪外出，火郁发之，达到事半功倍的效果；四是勿伤正气，注意养阴保津和顾护脾胃，在疾病极期，根据病情需要亦可用人参白虎汤清热解毒兼以益气养阴。郭老常用的清热解毒药有生石膏、南银花、青连翘、川黄连、枯黄芩、生山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、知母、鱼腥草、莲子芯、紫花地丁、野菊花、龙胆草、粉甘草、天花粉、鲜芦根等。

二、创新求变，注重截断扭转

暑瘟（乙脑）是一种发病迅速，进展极快的急危重症，此病多发病突然，在短时间，甚至在24小时内即呈现高热或超高热、剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、嗜睡、抽风、谵语、昏迷等症。郭老在治疗该病时，注重“截断扭转”，强调截病于初，采用“迎而击之”之法，采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延势头，以求提高疗效，缩短病程。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化甚至死亡。

“急症快速截断扭转法”是郭老在学术上提出的创新观点之一。截断扭转理论的核心，是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。郭老在治疗暑瘟（乙脑）时，尤其重视清热解毒法的使用，认为该法是重要的截断病势的方法。急性外感热病主要特点是有热有毒，邪毒侵入，热由毒生，病毒不除，则热不去，必生逆变。经常是卫分气分药同用，卫分气分营分药合用，临床使用时相机配合应用宣透、养阴、化浊、清营、凉血、开窍、止痉等诸法，皆有截断扭转之义。

郭老认为，学习掌握叶天士的卫气营血辨证论治，不仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是掌握这一规律，采取有力措施，能够截断温病的病势，扭转疾病的发展，及时治好疾病，防止其向重症传变，使之即在更早的阶段而治愈它，而不能听其自然发展加重以至于死亡，尤其像乙脑这类凶险的传染病的治疗更应注重截断扭转的研究。这是郭老对《素问·八正神明论篇》“上工救其萌芽”，《灵枢·逆顺》“上工治未病”治疗学思想的具体发挥，是对中医理论继承发展和创新，在急症治疗学上具有重要的临床指导意义，值得我们深入研究和探索。

三、求真务实，倡导病型证结合

中医学认为病，是对某种疾病发生发展全过程的综合概念，通常是从总的方面反映人体机能或结构变化及病理状态。明确病的诊断，可使医者掌握疾病的发展变化规律，预测变化趋势，决定总的治疗策略。辨病论治是中医诊疗疾病的一种基本方法，一种具体的病往往具有特定的病因、病机、病位和症状，因而显示其特异性，并反映在病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程。因此，辨病论治可以把握疾病的基本矛盾变化，有利于从疾病的全局考虑其治疗方法，而且还能采用某些特异性治法和方药，进行特异性治疗。同时，辨病论治在主病主方主药、专病专方专药形成方面也具有重要意义，前人在这方面积累了丰富的经验，如用青蒿治疟，白头翁治痢，茵陈治黄疸等。中医自古以来就重视辨病，徐灵胎强调“欲治病者，必先识病名，……一病必有主方，一方必有主药。”所以郭老在暑瘟（乙脑）的治疗中，创造性地使用截断扭转法是以辨病为基础和前提，就是要认识掌握某种疾病的病原和特征，从而选择能清除病因和截断病势的特异性针对措施和方药。

相对于西医而言，辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色，也是目前中医诊疗疾病的主要方法。因此“病”和“证”既有区别，又密切相关，辨病与辨证结合运用，既识病，又辨证，则既可把握疾病的发展规律，注意不同疾病的不同特点，又能考虑到患者的个体差异，并注意到不同疾病在某些阶段所表现的共同证候。因此，辨病论治和辨证论治既不可相互割裂，也不可相互代替，二者相结合是目前中医临床最常用的诊治疾病的方法。郭老在治疗乙脑过程中，尤其在复杂的乙脑后遗症治疗中注重辨病与辨证相结合的治疗。例举了乙脑后遗症十七个临床常见证型，提出其治法和药物选择。并提出乙脑后遗症是非常复杂的，有些是交叉出现，或者先后出现，或者是重叠出现，应根据病情变化，辨证论治，药物随之加减变化，方能取得满意了疗效。

辨型论治是郭老治疗暑瘟（乙脑）重要的诊疗方法，也是一种创新的论治方法。郭老根据乙脑临床病情轻重及阶段的不同，把乙脑分为四型：轻型，普通型，重型和极重型进行论治。其暑瘟（乙脑）临床分型与西医临床分型一致，易于与西医对照、沟通及合作治疗。暑瘟（乙脑）临床分型反映了疾病的分期、阶段、轻重缓急，反映了疾病当时的状态，不完全同于温病卫气营血证和伤寒论六经证，治法、处方、用药均不尽相同。如郭老在辨型论治乙脑时，轻型用石膏银翘汤（郭老经验方）清热解毒佐以辛凉透邪；普通型用白虎银翘汤（郭老经验方）清热解毒、辛凉透邪；重症型用清解养阴熄风汤（郭老经验方）清热解毒养阴、通络止痉熄风；极重型用大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味清热解毒、滋阴养液、镇肝熄风、芳香开窍。单刀直入，直接明了，易于掌握应用。郭老常说：“把复杂问题简单化是有真知灼见，抓住了主要矛盾的表现。”辨型论治是治疗乙脑进行截断扭转的具体治法，是对疾病发展规律的深刻认识、把握的产物，是概括和总结的精华。

郭老衷中参西，倡导病型证结合论治暑瘟（乙脑）是其学术思想鲜明的特点之一。在治疗乙脑过程中，郭老首先辨病，其次辨型，然后辨证，注重病型证结合，用方精专，选药精当，方不过十几首，药不过百十味，随症加减，进退自如，取得了显著的临床效果。值得深入研究和思考。

四、开门驱寇，重视透邪通络

中医学的治疗学思想与西医学不同，中医重在祛邪扶正、调理脏腑功能，其中有一个治疗思想叫“开门逐寇，透邪外出”，为中医所特有。这种独特的治疗学思想在《黄帝内经》已有体现。如《素问·汤液醪醴论》中“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”及《素问·阴阳应象大论》“上则越之、下则竭之……”的论述，初步奠定了以邪的性质及位置给邪以出路，开门逐寇，就近祛邪、祛邪外出的治疗原则。张仲景《伤寒杂病论》中，在具体组方、用药治疗时已充分体现了上述治疗思想和原则，如：邪在上，用瓜蒂散以吐之；邪在下用承气泄之；邪在表用麻、桂以汗之，邪在中用连、芩以清之等等。

郭老在继承前贤经验的基础上，根据乙脑的主因是毒热壅滞体内，在临床治疗中非常重视给邪（毒热）找出路，开门驱寇，透邪外出的方法配合治疗，取得了事半功倍的良好效果。郭老在治疗乙脑时以清热解毒为主要法则，同时重视透邪通络之法的应用，经常加用辛凉透邪、通络止痉等药物，如辛凉透邪多选用南银花、青连翘、绵茵陈、苏薄荷、生栀子、蝉蜕、僵蚕等。邪深病重者多用广犀角、羚羊角透邪开窍。通络止痉选用僵蚕、蜈蚣、地龙、全蝎、鲜忍冬藤、鲜银花藤等，往往取得良好的疗效，是《素问·六元正纪大论篇》“火郁发之”治疗学思想的体现，给邪出路，邪去正安。

这种治疗思想在郭老治疗乙脑的经验方中均有体现，如治疗乙脑轻型的石膏银翘汤中用南银花、青连翘、苏薄荷透邪清热；治疗乙脑普通型的白虎银翘汤中用南银花、青连翘、苏薄荷透邪外出；治疗重症型的清解养阴熄风汤中用南银花、青连翘辛凉透邪，用蜈蚣、淡全蝎通络透邪；即使治疗极重型的大剂清瘟败毒饮、白虎加人参汤加味中亦用南银花透邪清热，用广犀角、羚羊角、大蜈蚣、淡全虫开窍透邪、通络透邪，用石菖蒲、天竺黄开窍化痰。开门逐寇，透邪清热，通络透邪，开窍透邪，步步透邪，自始至终注重透邪是郭老治疗乙脑的一个非常突出的特点，也是其治疗思想的体现。体现出中医临床思维的特点与优势！

五、参悟病机，强调养阴保津

郭老治疗暑瘟（乙脑）过程中,把养阴作为第三个治疗原则,可见其对养阴保津的重视。如在白虎汤的使用中，常以天花粉易知母。因为知母苦寒性降，和石膏并用有影响生石膏辛凉透邪作用之虞。天花粉能清热、润燥、生津、止渴、解毒、通络，又其味甘而不伤胃，有补虚安中之誉。天花粉为瓜蒌之根,盖凡藤蔓之根皆有活络之力，天花粉具通络之力,寓透邪之意,况且此品又有解毒之功,郭老始终以天花粉辅佐生石膏运用，似还能减少肢体运动障碍之后遗症。

在用药的选择上，郭老特别注意尽量选用药物生品鲜品，如生品药物多用生山药、生甘草、生杭芍、生栀子、生白术、生地、生薏苡仁、生麦芽、生鸡内金、生石决明、生代赭石、生乳香、生没药、生玳瑁、血琥珀等，不用炒炙、香燥之品，以防伤阴津；鲜嫩之品如鲜石斛、鲜银花藤、鲜生地、鲜荷梗、鲜忍冬藤、嫩茵陈、青连翘、青竹茹等，以求药物的不伤阴津。

又如在用白虎汤加人参时，常以野台参易人参。台参，也叫台党参，是党参的一种。党参，以原产于山西上党盆地而名。清代张德裕《本草正义》曰：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。且较诸辽参之力量厚重，而少偏于阴柔，高丽参之气味雄壮，而微嫌于刚烈者，尤为得中和之正，宜乎五脏交受其养，而无往不宜也。”白虎汤加人参取其生津益气，然古之人参出于山野，性本微寒，正当其用。郭老讲：后世之人参多为人工种植，恐虫为害，又多用砒石防之。砒石之性燥烈非常，因气化之故，参也燥热。燥热之药以治热病，本非所宜，故以味甘微寒之野台参易人参。《本草纲目》上说野台参功用可代人参，况且野台参的功用是补中益气，生津液，治烦渴，凡病后元气虚损皆可用。其性微寒，和石膏等药并用，以治体虚热实之病诚为良药。

六、保护生机，顾护后天之本

脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。脾升胃降则清阳得升，以养五脏六腑、四肢百骸；浊阴得降则废物得以排出体外。若脾胃的功能失常，脾不升、胃不降，五谷之精气不能运达全身，代谢废物不能排出体外，五脏六腑均因之而病。郭老治疗疾病非常重视调理和顾护脾胃，用药既避苦寒以免伤胃，又避滋腻以免碍脾，以利于治疗。

在治疗温热病中，尤其是暑瘟（乙脑）过程中，因多重用清热解毒之品，不论辛寒或苦寒药均易伤脾胃之气，所以郭老特别重视顾护脾胃，且贯穿始终，以防脾胃之气受损，认为一旦脾胃受损，中气不足，则气血津液化源不济，病更难愈。如李东垣《脾胃论》曰：“内伤脾胃，百病由生。”郭老在临床应用白虎汤和人参白虎汤时，常以山药易粳米，以天花粉易知母。他说：白虎汤中的粳米主要是固中气护脾胃，防止石膏性沉下降，然其作用远不及生山药。山药性平味甘，色白入肺；味甘入脾；津液黏稠，补肾填精，滋润血脉。归脾肺肾经，为健补脾肺肾三经之药，滋阴养液之品，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效。并因其煮汁稠黏能逗留石膏在胃，不致重坠速下而致滑泄。温热之病最耗阴液，以滋阴养液之山药辅佐，优于粳米；又如在方中经常用生甘草，甘草味甘性平，生用为凉，补脾、润肺、益精、养气、解毒、泄火、长肌肉、通九窍、养阴血、利百脉、除邪热、散表寒。同热药用之缓其热，同寒药用之缓其寒；使补药不致于聚，泻药不致于速。用于白虎汤中寓有甘寒化热、生津益胃之意，并取其性缓，使药力不致速下。而在治疗乙脑的中后期，出现脾胃之气不振而纳少神疲之时，郭老多加用生谷芽、生麦芽，生鸡内金等醒脾健胃之药，以恢复脾胃纳化功能，以助疾病向愈。

七、众法同行，提倡综合治疗

郭老在治疗暑瘟（乙脑）过程中,注重众法同行，综合治疗，以达到治疗的目的，获取最佳的疗效。在治疗乙脑患者过程中，以传统的口服汤药为主要治疗方法，还根据不同病情和需要，配合其它治疗方法：

一是配合中成药：如安宫牛黄散、紫雪散、玉泉散、局方至宝丹、苏合香丸，最多的是用安宫牛黄散配合主病药方用于高热神昏、谵语抽搐之时。如吴鞠通《温病条辨》说安宫牛黄丸“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”。

二是配合外用药：如体表擦浴降温，肛门用药等。体表擦浴降温常用温水浴，酒精浴或散热宣透药浴等，对发热患者均有较好的效果；肛门用药对于大便秘结患者用蜜导煎条塞肛润肠通便，药物灌肠治疗，有很好的治疗作用，不能忽视。

三是配合针灸治疗：因乙脑属温病范畴，郭老很少用灸法治疗，多配合针刺治疗。郭老认为针刺法具有开窍泄热、活血祛瘀、疏经通络的作用，对于乙脑高热患者的有一定的治疗作用。在病的早期和发展期针刺可以帮助降低体温，改善病情，在病的后期可以促进功能恢复，尤其对于恢复期和后遗症的治疗效果更佳，特别是对于各种运动技能障碍，如牙关紧闭、半身不遂等，针刺多有效验，配合药物治疗常能解决药物难以达到的治疗目的，不可不加以重视。

四是配合西医治疗：郭老认为对于治疗乙脑，尤其是重型和极重型的抢救，中西医的配合是不可缺少的。如危重患者的吸氧、吸痰，心衰患者的抢救。神智昏迷患者，不能饮食，不能用药，鼻饲法配合等。

五是配合食疗：郭老重视乙脑患者的饮食宜忌，认为乙脑高热进行期患者应供给足够的水分和电解质，可给有清热滋阴作用的西瓜汁、梨汁、茅根汁、芦根汁、甘蔗汁、绿豆汤、果子露；如病势已减可用豆浆、牛乳、藕粉、鸡子汤等；恢复期患者已想吃饭的情况下，可给吃稀粥、面汤、牛乳、蛋糕、鸡蛋羹等食物。肉类和粘腻等不好消化的食物必须禁忌，以免引起食复，导致病情复发，加重或缠绵难愈。

六是提倡多煎徐服法：郭老非常重视药的质地和煎服法，曾讲到：石膏必须生用，绝不能用煅石膏，用煅石膏无效。生石膏需轧成极细粉或再用甘草水飞过备用。在药物的煎服法上提出“多煎徐服法”，即煎药时先煎（加水不能少）生石膏数十沸，然后纳入诸药。煎取的药汁要多些（约200——500毫升），服药时要徐徐温服。患者高热时，药汁分为六份，每小时温服一份。多煎徐服法欲使患者服药后，其药力常作用在中上焦，不致寒凉下侵，酿成滑泻。服药后适当盖被（如毛巾、床单），不可盖之过厚，以易于内热外达，不可忽视。

中医认识疾病、治疗疾病的方法与西医不同，郭老在治疗暑瘟（乙脑）这种发病迅速，进展极快的急危重症时，采取清热解毒、截断扭转、病型证结合、透邪通络、顾护正气、众法同行等综合治疗方法，取得了显著的临床疗效，处处体现出中医临床思维的特点与优势！值得我们思考研究。

国医大师路志正老说中医治疗“乙脑”的石家庄经验，是新中国成立后，在党和人民政府领导下，面对重大疫情所取得的首战胜利，它有力地说明，中医不但善治“慢性病”而且善治“急症”；在重大疫情和卫生突发事件中，中医是一支不可或缺的生力军和中坚力量。当代著名中医急症专家、国医大师张学文老也多次提到，新中国治疗乙型脑膜炎的经验始于河北郭可明先生，学习郭老先生治疗乙脑的经验对发扬名老中医经验，提高中医人员学习应用温病学说治疗外感热病及各种以发热为主的急症的能力，具有重要意义。

【专题报告人简介】毛宇湘,国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才。主任医师、教授，硕士生导师，河北省中医院脾胃病二科主任，中医世家，从事中医临床科研教学工作34年，河北省首届好中医，第五批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国医大师路志正教授、薛伯寿教授、李佃贵教授高徒，师承郭记生主任医师、李恩复教授，为郭氏温热病流派传人。兼任北京市中西医结合学会感染病分会副主委、中华中医药学会肝胆病分会常委、艾滋病分会常委，世界中医药联合会艾滋病分会常务理事、消化病分会、亚健康分会理事，国家中医药临床研究基地评审专家，国家中医药管理局中医防治艾滋病专家组成员，《环球中医药》杂志、《世界中西医结合杂志》等杂志编委，河北省中西医结合学会浊毒证分会主委，河北省中医药学会温热病分会副主委，河北省中医药防治艾滋病专家组副组长，河北省卫生职称系列高评委，河北省高教职称系列高评委，河北省中医药科技咨询专家等。先后承担国家“十一五”重大科技专项课题及省科研课题16项，获科技进步奖6项。主编、副主编著作6部，帮助郭记生老师编著《温病大家郭可明治疗乙脑实录》由人民卫生出版社出版，发表学术论文40余篇。擅长脾胃病、肝胆病及内科疑难杂病、艾滋病、发热性疾病的诊治等。

在脾胃病的诊治上提倡“脾胃分治”，在慢性胃病的治疗上强调“化浊解毒、凉润通降”，研制“和胃1-7号系列”方药加减治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化异型增生有很好疗效，对食管癌、贲门癌、胃癌、肠癌等胃肠晚期恶性肿瘤的综合治疗有深入的研究，强调“保护脾胃生气、避免过度攻伐、恢复生理功能”学术观点，取得了满意的效果；在慢性病毒性肝炎的治疗上提出从浊毒论治，对顽固性肝硬化腹水提出从肺论治，强调“软肝开肺利水”是其基本治法等学术观点，研制“复肝春1-7号系列”方药加减治疗各型肝病、肝硬化及腹水、原发性肝癌等提高了疗效。对肝胆胰腺中晚期癌，提倡“顾护脏腑生机、恢复脏腑机能”的治疗思想，使病人减少痛苦，长期稳定，延长生命；研制“清胆系列”方药治疗慢性胆囊炎、胆息肉及胆系结石，症状消失快、不易复发的。在艾滋病的诊治上，提出“艾滋病从浊毒论治”的学术观点，认为艾滋病病毒属于中医浊毒之邪，基本病机为浊毒伤元，化浊解毒、健脾益气为其治疗大法，在业内引起关注及影响。